به نام خدا

مدتهاست که طرح تحول سلامت و پیش از آن نسخه 02 در دو استان و نسخه تبریز ، از جمله طرح هایی است که وزارتین بهداشت و رفاه جهت امور درمان ایرانیان ، وارد چرخه مدیریتی خود کرده اند که این را نشانه ای جهت توفیق دولت در موفق بودن خود می دانند.

البته این طرح ها در درجه نخست به جای آنکه رویکرد بهداشتی و سلامت محوری داشته باشند ، متاسفانه درمان محور بوده و بودجه عظیمی از دولت را می بلعند.

شکی نیست علی رغم اینکه هزینه های پزشکی از قبیل ویزیت و درمان ، نسبت به کشورهای همسایه بسیار پایین تر بوده و اصولا سوبسید آن در بخش خصوصی را پزشکان می دهند که آن جای بحث خود را دارد ، می خواهیم ببینیم این طرح ها باعث چه کنش و واکنش هایی در سطح ملی و فرهنگی می گردند.

اگر از بعد درمانی به آن توجه کنیم می بینیم اتفاقی که افتاده ، به دلیل درمان و داروی ارزان قیمت در بخش سرپایی و نیز درمان القایی ، آمار مراجعه ، رشد بالایی داشته که به دو جهت است. شاخص اول ، مهم بودن مسائل مربوط به پزشکی که مردم تمایل دارند به هر دلیلی با مراجعه متعدد به پزشکان مختلف ، سلامتی خود را تضمین کنند و نیز به نوعی نظرات پزشکان مختلف را جویا شوند که با این مکانیسم درمان ارزان قیمت ، به راحتی میسور است و از بابت دیگر ، هر چیزی که ارزان شد خودبخود مراجعه هم زیاد دارد که این موضوع نیز باعث ازدحام بیش از اندازه برای بیمارانی می شود که واقعا احتیاجی حتی به درمان و ویزیت ابتدایی ندارند.

مانند این است که ما برای خودروهایمان ، بنزین را مجانی کنیم! آیا هیچ فردی پیدا می شود که پیاده روی را ترجیح دهد یا اگر خودرویش ، بیش از حد بنزین مصرف کند تلاشی برای درست کردن آن انجام دهد؟

سیستم درمانی ما با این طرح ها نه تنها نتوانسته ، به درستی به افراد واقعا گرفتار و نیازمند سرویس دهد بلکه به دلیل ارزانی که باعث افت کیفیت درمان نیز می گردد (ثانویه به ارجاع زیاد) سلامت مردم را نیز در مسیر غلطی قرار داده است چرا که این سیستم ، مانند همان بنزین مجانی ، افراد را وا نمی دارد که به سلامت خود توجهی داشته باشند.

سخن بعد این است چرا باید همه مردم علی رغم داشتن بیمه و نیز بیمه های تکمیلی ، از این درمان های مجانی استفاده کنند؟

ما باید بپذیریم که افرادی در جامعه هستند که دولت موظف است به آنها درمان مجانی بدهد(کسانی که بیماری های صعب العلاج دارند ، کسانی که تحت حمایت بهزیستی و کمیته امداد هستند ، افرادی که به دلیل فقر مادی ، درمان بیماری ها ، آنها را به زیر خط فقر می کشد و...) که این شاید حدود 5 درصد افراد جامعه را تشکیل دهد و آیا دولت باید به 95 درصد بقیه هم درمان مجانی دهد و یا بهتر نیست برای درمان های سرپایی و زودگذر (که اکثر بیماری ها جزء آن هستند) این سیستم را کنار بگذارد و ابزاری را به کار ببندد که بر اساس آن ، در موارد خاص به این 95 درصد ، درمان ارائه گردد؟

وقتی افراد جامعه خیالشان جمع باشد که درمان رایگان است ، دیگر کسی جهت سلامتی و نیز مریض نشدن ، تلاشی نمی کند و نیز به دلیل بیماری های جزئی و پوچ ، مرتبا از این سرویس ها استفاده می نماید.

و مطلب بعدی در مورد پی آمد این نوع سیستم بر سیستم سلامت است.

چقدر این سیستم درمان مجانی ، می تواند در بیمار نشدن و انتشار سلامتی در جامعه موفق باشد؟

برای سالم بودن یک جامعه ، شرایط باید به گونه ای پیش رود که مردم یاد بگیرند برای حفظ سلامتی خود تلاش کنند. جلوگیری از چاقی ، جلوگیری از رشد بی رویه فست فود و روغن پالم و ...در سبد غذایی خانوار ، آموزش افزایش بهداشت خصوصا بهداشت روانی ، راهکارهای بسیار ابتدایی جهت پیشگیری از بیماری های روزافزون قلبی و ریوی (مانند ورزش کردن ، عدم مصرف دخانیات و .....) ، بالا بردن نشاط اجتماعی جهت مبارزه با افسردگی ، آموزش بهداشت و توجه آن در تمامی رده های درسی و حوزه های کاری و هزاران تدبیر دیگر که بتوان بر اساس آنها با حداقل هزینه ، بهترین رویکرد سلامتی و مریض نشدن را به ارمغان آورد.

اما با چنین سیاستی که در طرح های موجود وجود دارد و درمان ارزان برای بسیاری از بیماری ها که فرد خود می تواند هزینه آن را بپردازد و یا با پیشگیری های ابتدایی مریض نشود ، روز به روز از پروسه سلامت محوری دور شده و جامعه خود به خود به طرف مریض پروری سوق داده می شود.

وقتی جامعه ای بداند درمان مجانی در انتظارش است جهت حفظ سلامت خود کاری نمی کند و حتی ممکن است شرایط را نیز بدتر کند. در کنار این موضوع ، به دلیل مراجعات بیشتر ، کیفیت درمان هم به مرور افت می کند که این نیز ، در مجموع ، به ضرر سیستم درمانی بوده و به اتفاق موضوعات قبلی ، نابسامانی های سیستم را به مرور بیشتر خواهد کرد.

 اشاره کردیم ،ویزیت و دارو و درمان مجانی   لزوما برای همه مردم و همه بیماری ها مفهومی ندارد و در نهایت ،مردم برای سلامتی خود کاری نکرده و درمان محوری به جای اینکه به سوی سلامت محوری برود باعث مریض پروری می گردد.

و بدین لحاظ که سیستم، بخش خصوصی را فدای چنین وضعیتی می کند (دولتی کردن بخش خصوصی) و به دلیل ازدحام مراجعه بی دلیل،افت علمی و درمانی شدت بیشتری یافته و روز بروز این دور باطل، باعث ،اضمحلال بودجه کشوری می گردد گر چه این رفتار درمان مفت و مجانی تنها می تواند نقش پوپولیستی دولت را پررنگ کند و افراد غیر کارشناس را خوشحال نماید که مردم با درمانشان مشکلی ندارند.

و اما راهکارها.

در درجه نخست ما باید از کارشناسانی شایسته که اشراف کامل بر وضعیت بهداشتی و درمانی کشور داشته باشند به عنوان یک تیم کاردان استفاده کنیم تا در درجه نخست از طرح های نخ نما شده که بر اساس آزمون و خطا ،سلامت مردم را دچار مشکل می کنند جلوگیری نمایند و بر اساس اسناد بالادستی در برنامه پنج ساله ششم و مصوبات مجلس گام بردارند و نیز توسط تیمی،مرتبا پالایش گردند.(که متاسفانه ندیده ام،و بهتر است مانند تیم ملی،یک تیم کارشناسی حرفه ای از کشورهای پیشرفته وارد این مقوله گردند)

کار دیگر که قبلا هم اشاره شد علاوه بر آن پنج درصد افرادی که می بایست درمان مجانی بگیرند،مابقی افراد فقط در شرایط خاص از این درمان مجانی استفاده نمایند و به طریقی مردم برای درمان خود،نیز مسئولیت پذیر باشند و سالم بودن را سرلوحه کار خود قرار دهند.بیش از هشتاد درصد امراض،امروزه بصورت سرپایی درمان می شوند که اینجا میتوان این مهم را در نظر داشت که ساختار بیمه ها ،باید تغییر کلی نماید تا دفترچه های افراد،اعتبار حقیقی خود را به دست بیاورند و مردم در ضمن، اکثرا می توانند از بیمه تکمیلی استفاده نمایند(حتی اگر دولت اکثر مردم معمولی را بیمه تکمیلی نماید هزینه هایش بسیار پایینتر از وضع فعلی خواهد شد)که این موضوع باعث می گردد هم بار زیادی از روی دوش دولت برداشته شود و هم مردم و هم بیمه ها مسئولیت پذیرتر شوند.

دولت برای تامین بودجه ،می بایست رویکردش را عوض کند،در ابتدا می بایست سرانه سلامت هر ایرانی را افزایش دهد،درصد تعیین شده از تولید ناخالص ملی به بخش سلامت را بیشتر نماید،بودجه پزشک خانواده جهت بسترسازی مناسب را فقط به این موضوع اختصاص دهد(نه درمان)،مالیات بر چیزهایی که سلامتی جامعه را به خطر می اندازند را افزایش و پول آن را به بخش سلامت تزریق نماید،قسمتی از بودجه هدفمندی یارانه ها را تخصیص به سلامت دهد،و....تا بدین وسیله هم بودجه پایداری داشته باشد و هم توان بیشتری، تا بودجه عمومی مملکت نیز به درستی علاوه بر سلامت در بخش اقتصاد و آموزش و پرورش که از وزارتخانه های کلیدی و پایه هستند نیز تزریق گردد.

یکی از گام های مهم که دولت را همیشه در بخش سلامت و خصوصا درمان دچار مشکل می کند ندیدن هزینه واقعی خدمات درمانی و ویزیت بیماران است که بین حقیقت تا واقعیت در این مسیر،راه زیادی است.مانند این می ماند که هزینه تمام شده یک دست لباس،ده هزار تومان است اما ما به غلط،این را پنج هزار تومان اعلام کرده و بر اساس آن بودجه را ببندیم اما در عمل مجبوریم همان هزینه تمام شده را بپردازیم،که سه حالت پیش می آید یا با کمبود بودجه روبرو می شویم و یا کار درست تحویل نمی دهیم و یا باید قشر کارگر،هزینه و سوبسید آن را بپردازند.

باید بر اساس قانون اساسی و برنامه پنج ساله ششم،توان و نقش بخش خصوصی را به رسمیت بشناسیم و با طرح هایی که تاریخ انقضا آنها در جوامع پیشرفته گذشته،تیشه به ریشه این بخش نزنیم و از تمام راهکارها جهت ،توانمند کردن این بخش در بستر قانونی،استفاده کنیم و برای یک بار هم که شده ،وضعیت شلخته بخش خصوصی را بر اساس کتب مستند و قیمت تمام شده ،سامان دهیم.

راهکار بعدی که به نظر حقیر،مهمترین موضوع است،نقش بی بدیل فرهنگ سازی در سطح ملی است.باید چه در سطح کتب درسی دانش آموزان بصورتی شایسته این مهم اتفاق بیافتد و چه در دوران دانشجویی و بصورت دوره هایی جهت کارکنان دولت.

بصورت مکرر از رسانه های شنیداری و دیداری و اصحاب رسانه جهت سلامتی و بهداشت مردم(نه سرگرم کردن مردم به برنامه هایی که به امراض،می پردازد) استفاده کنیم و نقش چربی و دخانیات و فست فود و تنقلات مضر و چاقی و گرماو استرس و ریزگردها و ....را مکررا گزارش دهیم تا در اذهان مردم نهادینه گردند و نقش،بهداشت و ورزش و غذای سالم و..را نیز به اطلاع مردم برسانیم و به طریقی فرهنگ سازی کنیم.(در قالب برنامه و تیزر های کوتاه که بیشتر مورد استقبال عوام می باشند).

در اين قسمت  نقش بی بدیل هر قسمت از گروه پزشکی و پیراپزشکی و به نوعی تقسیم کار،آن هم در کلیه موارد چه در بخش دولتی و چه در بخش خصوصی است.

ما باید به تدریج آموزش و تربیت پزشک را بر اساس آنچه که می خواهیم برای وضعیت سلامت و درمانمان انجام دهیم مشخص کنیم نه اینکه نیرویی را تربیت کنیم که نمی تواند کارمان را انجام دهد.

از تنش ایجاد کردن و ارائه دادن طرح های مختلف که جز هزینه روانی و مادی برای پزشکان و مردم ندارد دست برداریم حتی اگر نقش مسکن های مقطعی داشته باشند.

هر گروهی از پزشکان بدانند که امنیت شغلیشان تضمین شده است و نیز در سیستم جدید،مانند کشورهای پیشرفته ،نقش کلیدی دارند و سوبسید چنین حرکتی بر گرده ی این عزیزان نباشد.

پزشکان عمومی(که در برنامه جدید بر اساس آن باید تربیت شوند) جایگاه ممتاز خود را بصورت شایسته داشته باشند(پزشکان قدیمی هم یا باید آموزش جدید ببینند و یا باید امنیت شغلیشان تامین گردد)و همراه با گروه پیراپزشکان،زیرساخت اصلی چنین ساختار بنیادین گردند.

کارهای موازی با این ساختار که امنیت شغلی همه پزشکان و پیراپزشکان را تهدید می نماید کنار گذاشته شود.

تمام دستگاههای مرتبط،بر اساس فصول مشترک،نقش خود را به درستی انجام دهند تا بتوان این نهال را کاشت تا به بار نشیند.

در یک کلام،این وضعیت بهداشت و درمان و سلامت،احتیاج به یک جراحی ساختاری بزرگ دارد که با بزک کردن های این چنینی در قالب طرحهای 02 و روستایی و تبریز و طرح تحول سلامت!!!! و درمانگاههای تخصصی بی کیفیت و اداره کردن آن توسط هر سازمانی برای اعضا خود(مانند تامین اجتماعی،بهزیستی،کمیته امداد،شرکت نفت،بانک ها،....)به نتیجه لازم نخواهد رسید بلکه با یک رویکرد سلامت محور جهت همه آحاد جامعه ،و با استفاده از تمام نیروها ،می‌توان امید داشت ،توفیقی ملی در یک بازه زمانی پانزده ساله بدست بیاید.

مانند این می ماند که ما بخواهیم منطقه ای زلزله زده را درست کنیم،این بار باید آن چنان مقاوم سازی کنیم(که هزینه زیادی هم می خواهد) تا به این راحتی دوباره تخریبی صورت نگیرد.

برای چندمین بار تاکید می نمایم ،هزینه این وضعیت را گروه پزشکی و پیراپزشکی تحت هر شرایطی نباید متحمل شود چرا که در همین وضعیت کنونی،این گروه سوبسید درمان را دارد می پردازد و نیز تغییر فرهنگی مردم ،نیز زمان بر می باشد ،که باز چون همه مردم و پزشکان ،به صور مختلف، مالیات و بیمه می پردازند، پس بر عهده سیستم اجرایی و دولت است که فشار این هزینه ها را،بر دوش این دو گروه نیاندازد و باور کند که یک دولت نمی تواند در مدت کوتاه عمر خویش،این مهم را به انجام و پویایی رساند و بر اساس نقشه زمانی تعیین شده حرکت نماید.