انجمن صنفی پزشکان

انجمن صنفی پزشکان

اخبار صنفی داخلی -

طرح تحول سلامت

طرح تحول  سلامت

بنام خدا

همانگونه که همگان مستحضر هستید طرح تحول سلامت از اردیبهشت سال 93 به دنبال یک مرحله مطالعاتی شش ماهه در کشور براساس این سه دیدگاه شروع گردید:

-        حفاظت مالی از مردم

-        ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت

-        ارتقای کیفیت خدمات

یکی از ملزومات این قضیه، پوشش بیمه ای افرادی بود که به هر دلیل بیمه نبودند (بدون در نظر گرفتن وسع مالی) که تحت پوشش بیمه سلامت توسط دولت درآمدند.

در این طرح 8 بسته پیشنهادی مصوب گردید.

1-   کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان های دولتی – روستایی و عشایری 5% هزینه و شهری 10% هزینه را پرداخت نمایند.

2-   حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم با هدف حذف زیر میزی و افزایش دسترسی مردم به خدمات تخصصی و عمومی

3-   حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستان های دولتی با حداقل 64 تخت بستری

4-   ارتقای کیفیت هتلینگ با هدف تغییر چهره فیزیکی بیمارستان های دولتی و افزایش خدمات پرستاری

5-   ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان های دولتی با هدف استاندارد سازی خدمات ویزیت، کاهش ویزیت های بی مورد و کاهش تست های پاراکلینیکی

6-    برنامه ترویج زایمان طبیعی با هدف ارتقای سلامت مادر و نوزاد و کاهش سزارین

7-   برنامه حفاظت مالی از بیماران صعب العلاج، خاص و نیازمند داروها و هزینه های بالای تشخیصی و درمانی که در مجموع به نام بیماران ویژه نام نهاده شدند.

8-   راه اندازی اورژانس هوایی (14 اورژانس هوایی با پوشش جغرافیایی 3/1 کشور)

از آنجایی که وزارت بهداشت به این نتیجه رسیده است که شرایط درمانی کشور دچار مشکلات جدی و عدیده است و بدین سبب می بایست تغییرات اساسی در این حوزه صورت گیرد را به فال نیک می گیریم و امیدواریم نقد این حوزه، باعث شفافیت بیشتر و نیز شکوفایی در امر سلامت و درمان گردد.

مهمترین موضوع که می توان بدان اشاره کرد این است که آیا این طرح با رویکرد سلامت محور پا به عرصه حیات گذاشته و یا با رویکرد درمان محور؟

با آنچه که ما در عمل می بینیم و براساس آیتم های متعدد، متوجه می شویم که اصولاً این طرح یک طرح درمان محور است و این چنین طرح هایی به جدّ، بسیار هزینه بر است. چاه ویل درمان در ایران وکشورهای مشابه، در این زمینه فقط هزینه بر است و عوامل مختلفی در آن دخیل می باشند.

زمانی ما می توانیم شرایط درمان را کنترل کنیم و هزینه های آن را کاهش دهیم، که بتوانیم سلامت جامعه و آحاد افراد را ارتقا دهیم و وضعیت بهداشتی را بهبود دهیم. با چنین طرح های ضربتی، شاید بتوان در کوتاه مدت آلام جامعه را کاهش داد و تسکینی موقتی ایجاد کرد اما در میان مدت و دراز مدت حتی با هزینه کافی نمی توان سلامتی افراد را افزایش داد.

مورد بعدی دیگر که بدان اشاره شده است، مطالعه ای شش ماهه جهت استارت این طرح بوده است. وقتی قرار است ساختار یک حوزه به این وسعت را تغییر بدهیم به نظر می رسد مطالعات و کار کارشناسی در تمام ابعاد و با حضور صاحب نظران خبره و حتی کمک از صاحب نظران حوزه سلامت در کشورهای پیشرو می تواند بسیار حائز اهمیت باشد. مطالعه ای شش ماهه به نظر نمی رسد توانسته باشد جوابگوی نیازهای جامعه باشد، یادمان باشد نظیر چنین طرح هایی در وزارت بهداشت با ابعادی بسیار کوچکتر دچار این آفات گردید.

طرح هایی همچون طرح روستایی، طرح 01 ، طرح 02 ، طرح تبریز و ... که همه به دلیل عدم کارشناسی صحیح و بصورت ضربتی اجرا گردید و بجز تحمیل هزینه به دولت و مردم و گروه ارائه دهنده خدمت، نتیجه و آثار آن چنان مثبتی نداشت. آیا بهتر نبود هزینه ای که برای چنین طرحی از جیب ملت و بیت المال صرف شد، در راستای ساختار سلامت و بهداشتی صرف می گردید تا به تدریج و بصورت پلکانی بتوانیم به مقاصد مورد نظر برسیم؟ آیا بهتر نبود جهت تصحیح ساختار از اصول بهداشتی و پایه ای شروع می کردیم؟

مسئله مهم بعدی در تأمین بودجه این چنین طرح هایی است. ساختار ضعیف بیمه، وضعیت اقتصادی کشور، ناهمگون بودن مراکز تصمیم گیری در کشور، فقدان مدیریت ... همه و همه باعث می گردد که مقوله سلامت و درمان دچار مشکل گردد چرا که سلامت یک پروسه پویا و در هر حال هزینه بر است و اگر هزینه آن درست تأمین نگردد یا باید گروه ارائه درمان مانند بیمارستان ها، پزشکان و پرستاران، و کادر درمانی هزینه آن را بپردازند (عدم پرداختی به این عزیزان) و یا باید کیفیت درمان و کارهای سلامتی نادیده گرفته شود. در این مقوله بهتر است پرسش دیگری نیز داشته باشیم.

سوال مهمی که این جا پیش می آید آیا تمام افرادی که بیمه نبودند به یکباره باید توسط دولت بیمه می شدند و یا فقط افراد نیازمند را باید بیمه می کردند؟ و سوال دوم این است، بارها اعلام شده که شخصی که از چند دفترچه بیمه استفاده می نماید؛ آیا نمی توان مکانیسمی تعریف و اجرا کرد که این افراد شناسایی و فقط توسط یک مرکز بیمه گردند؟

آیا بهتر نبود بجای این همه هزینه در چنین طرحی، ما ساختار بیمه ها را تقویت می کردیم و آنها را به روز می کردیم و از طریقی با درآمد زایی این بخش، کیفیت ارائه خدمت را بهبود می بخشیدیم، تا اینکه دفترچه ای در دست فردی قرار دهیم که هم بر روی آن کنترلی نداریم و هم کیفیت آن چنانی در تأمین احتیاجات درمانی مریض را ندارد؟

بدین لحاظ ما نباید از چنین بیمه هایی که خود در مرز ورشکستگی هستند انتظار داشته باشیم پا به پای چنین طرحی که همه جایش هزینه بر است، همراه باشند.

بودجه های چنین طرحی کجا دیده شده و یا بهتر بگوییم از کجا کم کردیم تا تأمین اعتبار برای این طرح کنیم؟

مسئله بعدی این بود که با توجه به تعرفه ارزش گذاری نسبی خدمات به یک باره تعرفه اکثر خدمات بالا رفت و برای نگه داشتن پزشکان و کادر درمانی نیز مجبور شدیم هزینه های بالاتری پرداخت نماییم. جهت تجهیزات مصرفی بیمارستانی نیز هم چنین، از یک طرف ارزش خدمات را بالا بردیم که این کار درست و منطقی بوده و هست و از طرفی هزینه هایمان نیز چندین برابر شده و از آن طرف نیز وضعیت بیمه ها و وضعیت اقتصادی و تأمین طرح هم مشخص بود.

سوال این است که با توجه به این شرایط، استارت چنین طرحی و آن هم بصورت درمانی، آیا درست بود یا خیر؟ چرا بیمه ها را متهم به عدم همراهی با طرح می کنیم؟

امروز که این چنین توقعی در جامعه و افراد آن ایجاد کرده ایم چرا عدم تفکر منطقی و عدم کارشناسی چنین طرحی را بر عدم همکاری دولت و بیمه ها و ... می اندازیم؟

در سه بند (2 و 3 و 5) به حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم و ارتقا کیفیت ویزیت و ماندگاری متخصصین در بیمارستان های دولتی اشاره شده است.

از این که این معضل خصوصاً ماندگاری پزشکان در بیمارستان ها و نیز کیفیت و استاندارد سازی ویزیت، اشاره شده نشان می دهد که چقدر ما مشکل داریم. الان هم خصوصاً در درمانگاه های تخصصی دولت با حجم مراجعه زیاد، این مشکل نه تنها حل نشده بلکه دو چندان نیز گشته است. نبود ساختار پرونده الکترونیکی نیز وضعیت را بدتر نموده است. ماندگاری متخصصین در مناطق محروم نیز زمانی مثر ثمر است که امکانات تخصصی هم در کنارش موجود باشد (سطح بندی خدمات) اعم از اورژانس، اطاق عمل، سی سی یو، امکانات تشخیصی و دارویی ... ابزاری است که می تواند راهگشا باشند. این که تأکید شده در بیمارستان های بالای 64 تخت، ماندگاری پزشکان متخصص را داشته باشیم نشان از بی مبالاتی مسئولین می دهد و بس. مگر می شود بیمارستان داشته باشیم و متخصصین حضور نداشته باشند؟

سپردن جان بیماران و نیز مراجعه بیماران اورژانس، طبق کدام اصول اخلاقی و حرفه ای و شرعی چنین فراموش شده است؟ حتی در بیمارستان های زیر 64 تخت (که احتمال زیاد سطح بندی خدمات رعایت نگردیده و علت ایجاد آنها نیز مشخص نیست) نیز این مشکل به جای خویش باقی است.

طرح کارانه نیز بدین صورت بجز هدر رفت بودجه، خود معضلی است. استفاده القایی توسط بیماران و نیز استفاده بیش از حد توسط پزشکان، خود به خود بار هزینه را بالا می برد. باید بگونه ای اصلاح گردد که فقط به عنوان یک ابزار تشخیصی و علمی در خدمت پزشک باشد و بس. آمار افزایش استفاده از این ادوات پزشکی نظیر اکو، اندوسکوپی، کلونوسکوپی، ام آر آی و ... نشان از عدم تشخیص لازم در استفاده از این ابزار دارد. پزشک وقتی بداند در ازاء استفاده از این ابزار، دریافتی بیشتری نصیبش می گردد خود به خود این ابزار را در دستور کار قرار می دهد. لازم است در این خصوص یک راست آزمایی صورت گیرد تا ببینیم نرم جهانی آن چقدر با آمار آن در ایران فاصله دارد و علت آن چیست؟ چرا در یک شیفت درمانگاهی، بالغ بر شصت مریض ویزیت می نماییم؟ این گونه ویزیت بی کیفیت، نیز هزینه ها را بالا برده و از طریقی حجم استفاده از ابزار تشخیصی را بالا می برد.

در این طرح بیشتر بر روی بیمارستان های دولتی تأکید شده و بر استاندارد سازی فضای بیمارستان ها و ارتقا کیفیت آنها اشاره شده است. شوربختانه با انبوه مراجعه و درمان بیماران، نه تنها فضای فیزیکی بهینه نشده بلکه فضای فیزیکی مخصوص هر مریض نیز کاهش یافته است. ارتقاء کیفی بیمارستان ها یعنی افزایش فضا، خدمات رسانی صحیح، کادر درمانی به اندازه نرم جهانی، اضافه کردن تخت های آی سی یو و سی سی یو و استفاده از تکنولوژی های جدید و به روز شده مانند PET scan می باشند که فاصله زیادی با این آمار داریم.

لازم به ذکر است که بخش خصوصی در این زمینه نادیده گرفته شده است. استفاده کردن از تمام ظرفیت بخش خصوصی در همه زمینه ها با توجه به قیمت تمام شده خدمات، مهمترین گزینه جهت رضایتمندی و نیز استمرار این بخش است. طبق مواد قانون اساسی نیز باید گفت، طرح های دولتی نباید تحدید کننده بخش خصوصی باشند. راهکاری باید ایجاد گردد که این بخش نیز فارغ از مشکلات هزینه ای که قبلاً اشاره شد، بتواند همپای بخش دولتی همراهی نماید و از دست دادن این سرمایه فقط باعث وخیم تر شدن اوضاع می گردد.

در رابطه با بیماران ویژه (صعب العلاج و خاص و افرادی که هزینه درمانشان باعث فقر مالی ایشان می گردد) نیز اشاره دقیقی شده است اما تا کنون راست آزمایی صورت نگرفته است و قرائن نشان می دهد که مشکلات این گروه به درستی حل نشده است گرچه کمتر شده است.

اورژانس هوایی در صورتی که هلی کوپترهای خاص (آمبولانس های هوایی) بصورت علمی در دسترس باشد و کادر ویژه آموزش دیده داشته باشد و نیز سرعت عمل به موقع نیز وجود داشته باشد می تواند در مواقع اورژانس یاری گر مصدومین خصوصاً در نواحی صعب العبور یا دور، گردد. گرچه ما این مشکلات را نیز در اورژانس های جاده ای و زمینی می بینیم چرا که نیمی از بیماران ما از بین می روند. باید قبول کنیم در این زمینه بسیار تعلل کرده ایم و مشکل داریم.

البته چگونگی حوادث جاده ای معلول بسیاری از علت های دیگر از جمله غیر استاندارد بودن وسایل حمل و نقل، و نیز جاده ها و نیروی پلیس می باشد که این ها باید به طرف استاندارد سازی حرکت نمایند.

ما حصل این نقد، زمانی می تواند کمک کننده باشد که در عمل ببینیم ما چقدر به اهداف نزدیک شده ایم و آیا نزدیک شدن به اهداف، تأمین کننده رویکرد و سلامت محور بودن و ارتقا بهداشت نظام سلامت کشور بوده است یا خیر.

اگر تعداد بیماران بستری افزایش یافته باشد، اگر استفاده از ادوات تشخیصی و نیز پاراکلینیکی افزایش پیدا کرده باشد، اگر تعداد ویزیت ها افزایش یافته، اگر تعداد سزارین کاهش نیافته، اگر در مجموع هزینه های درمان افزایش یافته، اگر وضعیت کادر درمانی و پزشکی بهبود نیافته ... همه و همه نشان می دهد که طرح موفق نبوده است.

سوال این است اطلاعات آماری وزارت بهداشت، توسط چه سازمان غیر دولتی راست آزمایی دقیق و جدی شده است تا بتوان ملاک ارزیابی قرار داد؟

آنچه مشهود است افزایش هزینه های جاری و ساری، مریض پروری، عدم تأمین مالی، وخیم تر شدن اوضاع بیمه ها، عدم رضایت مندی پزشکان و کادر درمانی می باشد که همه این ها معلول شتابزدگی طرح و عدم کارشناسی دقیق و فقدان مدیریت آزموده بوده است و باید اذعان کرد به جای طرح تحول سلامت می توان به آن (سلامت مهر) بر وزن مسکن مهر نام نهاد.

راهکاری که در این زمینه موجود بوده است و نیز در حال حاضر باید به آن طرف رفت، قانون است و بس.

در قانون خصوصاً برنامه های پنج ساله چهارم و پنجم و ششم و نیز چشم انداز بیست ساله نظام و نیز سند ابلاغی رهبری، مشخص شده است که چه کنیم.

طرح پزشک خانواده، سیستم ارجاع، پرونده الکترونیکی، سطح بندی خدمات پزشکی و ... همه نشان از تغییر ساختاری در وزارت بهداشت و سیستم نظام سلامت می دهد که باید اجرایی گردد. سیستمی که خود به شدت بیمار است و باید به تدریج درمان گردد. رویکرد سلامت محوری بر همین اساس باید جایگزین سیستم درمان محوری گردد.

وقتی ما شروع به تغییر ساختار از ابتدا نماییم و با ایجاد تحول خصوصاً در فرهنگ مردم و نیز بسط شبکه های بهداشتی که در روستاها بخوبی امتحان خود را پس داده و دستاورد بزرگی بوده اند به شهرهای کوچک و بزرگ، می توان امیدوار بود که تغییرات بنیادی صورت گیرد. مدیریت کلان امروز باید جوابگو باشد (خصوصاً کمیسیون بهداشت و درمان مجلس) که چرا براساس برنامه حرکت نشده است؟ علت چنین طرح هایی که در بسیاری موارد براساس آزمون و خطا انجام می گیرد (طرح 01 ، طرح 02 ، طرح تبریز و ... ) چه می باشد؟

اگر بصورت منطقی و روال قانونی شروع به تغییرات می کردیم و همچنین هزینه هایی را صرف این چنین تغییراتی می کردیم چه بسا الان دستاوردهای بزرگی داشتیم که براساس آن می توانستیم امیدوار به آینده نظام سلامت کشور باشیم.

ما چه بخواهیم و چه نخواهیم باید براساس قانون حرکت کنیم تا به اهداف خود برسیم. در این میان می توان بصورت استثناء فقط به بیماران ویژه، خدمات درمانی مناسبی با شرایطشان داد و مهم تر بعد از این قضیه این است که هزینه هایی که برای طرح تحول در چاه ویل درمان ریخته می شود را متوقف کرد و با آن براساس قانون به سوی ایجاد ساختارهای علمی و دقیق و همگانی پرداخت.

 

انجمن صنفی پزشکان عمومی ایران

 

 

تاریخ خبر : 1398/02/22

دسته بندی : صنفی داخلی

منبع : انجمن صنفي پزشكان ايران

463

نظرات کاربران

نظر شما